19 Οκτωβρίου, 2021

Παροχές για Ασφαλισμένους

1. Παροχές σε είδος

Οι παροχές σε είδος παρέχονται από τον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) με βάση τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) (eopyy.gov.gr/ekpy/view)

Προϋποθέσεις χορήγησης:

Οι άμεσα ασφαλισμένοι του e-ΕΦΚΑ δικαιούνται παροχές σε είδος εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας σε είδος και συγκεκριμένα:

  • Οι μισθωτοί απαιτείται να έχουν πραγματοποιήσει πενήντα (50) ημέρες ασφάλισης είτε κατά το προηγούμενο της ασθένειας έτος, είτε κατά το προηγούμενο 15μηνο χωρίς στην τελευταία περίπτωση να λαμβάνεται υπόψη το τελευταίο ημερολογιακό τριμήνου.
  • Οι μη-μισθωτοί απαιτείται να έχουν πραγματοποιήσει δύο (2) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος.
2. Παροχές σε χρήμα

Οι παροχές σε χρήμα είναι οι εξής:

α) επίδομα ασθένειας

β) επίδομα μητρότητας

γ) παροχές αναπηρίας ή ανικανότητας εργασίας

δ) έξοδα κηδείας

δ) λοιπές παροχές

Οι μισθωτοί ασφαλισμένοι του e- ΕΦΚΑ υπάγονται για παροχές σε χρήμα από το πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ εφόσον: έχουν πραγματοποιήσει εκατόν είκοσι ημέρες (120) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος της αναγγελίας της ασθένειας ή της πιθανής/πραγματικής ημερομηνίας τοκετού ή κατά το προηγούμενο 15μηνο, μη συνυπολογιζόμενων στη περίπτωση αυτή των ημερών εργασίας που πραγματοποιήθηκαν κατά το τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 15μήνου σύμφωνα με τις διατάξεις της παρ.2 του άρθρου 148 του ν. 3655/2008 (Α΄58).

Οι άμεσα ασφαλισμένοι του e-ΕΦΚΑ, οι οποίοι εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα και υπάγονται στην ασφάλιση του πρώην ΙΚΑ –ΕΤΑΜ, δικαιούνται το επίδομα ασθένειας σύμφωνα με το άρθρο 35 του Α.Ν.1856/1951 και χορηγείται με τις ακόλουθες προϋποθέσεις:

  • Λόγω ασθένειας σωματικής ή πνευματικής κρίνονται ανίκανοι να συνεχίσουν την εργασία τους σύμφωνα με την γνωμάτευση του θεράποντα γιατρού και έγκριση από την πρωτοβάθμια ή την δευτεροβάθμια υγειονομική επιτροπή του ΠΕΔΥ όταν η γνωμάτευση είναι από ιδιώτη γιατρό και όταν είναι ασθενείς πέραν των 15 ημερών.
  • Απέχουν από την εργασία τους κατόπιν βεβαίωσης  που προσκομίζουν από τον εργοδότη.
  • Η αποχή διαρκεί πλέον των 3 ημερών από την αναγγελία (χρόνος αναμονής).
  • Κατά το χρονικό διάστημα (1-3ημέρες) από την αναγγελία της ανικανότητας προς εργασία μέχρι την έναρξη της επιδότησης από το ΙΚΑ ο εργοδότης υποχρεούται στην καταβολή μόνο του μισού ημερομισθίου ή του αναλογούντος μισθού, και δεν συμπληρώνεται από το ΙΚΑ( άρθρο 5 του ν.178/1967). Για το διάστημα αυτό ο εργοδότης υποχρεούται στην καταβολή ενσήμων.
  • Αν η ασθένεια διαρκέσει πάνω από 3 ημέρες ο εργαζόμενος δικαιούται να λάβει από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ επίδομα ασθένειας από την τέταρτη (4η) ημέρα και για όσο χρονικό διάστημα διαρκέσει η επιδότηση ασθένειας. Εφόσον ο εργαζόμενος παρείχε εργασία  πέραν των   10 ήμερων ο εργοδότης υποχρεούται να καταβάλλει τη διαφορά μεταξύ του ημερομισθίου και του επιδόματος ασθένειας  μέχρι  13 ημέρες, όταν ή εργασιακή σχέση είναι  μέχρι ένα (1) έτος,  ή  26 ήμερες ή ένα μήνα όταν ή εργασιακή σχέση είναι  πέραν του (1) έτους. Ο εργοδότης υποχρεούται  να καταβάλλει και  τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισφορές (Α.Κ. άρθρα 657 και 658).

Οι παροχές ασθένειας διακρίνονται σε παροχές σε είδος και παροχές σε χρήμα. Καταβάλλονται υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις και για συγκεκριμένη χρονική διάρκεια. Οι παροχές ασθένειας ενδέχεται να διαφέρουν ανάλογα με την κατηγορία εργαζομένων ανά Τομέα ασφάλισης του e-ΕΦΚΑ.

Απαραίτητη προϋπόθεση για τις παροχές ασθένειας είναι η ύπαρξη ασφαλιστικής ικανότητας, δηλαδή του δικαιώματος πρόσβασης στην νοσοκομειακή και ιατροφαρμακευτική περίθαλψη (πάροχοι υγείας, φαρμακεία, συμβεβλημένοι γιατροί με τον ΕΟΠΥΥ, κ.λπ.). Για τον έλεγχο και πληροφορίες για το αν έχει κάποιος ασφαλιστική ικανότητα, ο e-ΕΦΚΑ έχει ειδική ιστοσελίδα (Κάντε κλικ εδώ), στην οποία υπάρχουν όλες οι σχετικές πληροφορίες (δηλ. προϋποθέσεις, διαδικασίες, κ.λπ.).

Επίσης, στο πλαίσιο του Ψηφιακού Μετασχηματισμού του e-EΦΚΑ έχει τεθεί από 22/01/2021 σε πιλοτική λειτουργία ηλεκτρονική υπηρεσία για τη χορήγηση των επιδομάτων ασθενείας για τους εργαζόμενους μισθωτούς ασφαλισμένους του τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Συγκεκριμένα, μέσω του συστήματος Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης της Η.ΔΙ.Κ.Α. Α.Ε. ο θεράπων ιατρός βεβαιώνει την ανικανότητα λόγω ασθένειας του ασφαλισμένου προς εργασία. Ο ασφαλισμένος με χρήση κωδικών TAXISNET εντός προθεσμίας οκτώ (8) μηνών από την ημερομηνία αναγγελίας της ασθένειας θα υποβάλλει τη σχετική αίτηση του στον σύνδεσμο: www.efka.gov.gr/epidoma ή μέσω της Ενιαίας Ψηφιακής Πύλης της Δημόσιας Διοίκησης (gov.gr). Για λεπτομερείς οδηγίες και την ηλεκτρονική αίτηση, μπορεί ο οποιοσδήποτε ενδιαφερόμενος να μεταβεί στην σχετική ηλεκτρονική σελίδα του e-ΕΦΚΑ (κάντε κλικ εδώ).

Σε περίπτωση εγκυμοσύνης, για να λάβει η εργαζόμενη άδεια τοκετού, απαιτείται να προσκομίσει στον εργοδότη της πιστοποιητικό ιατρού που να βεβαιώνει την πιθανή ημέρα τοκετού.

Σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 9 του ν.2224/1994 (Α΄112) και του άρθρου 11 του ν. του Ν.2874/2000 (Α΄286), στις εργαζόμενες στον ιδιωτικό τομέα χορηγείται άδεια μητρότητας συνολικά για 119 ημέρες (17 εβδομάδες) οι 56 ημέρες (8 εβδομάδες) ως άδεια κυοφορίας χορηγούνται υποχρεωτικά πριν την πιθανή ημέρα τοκετού και οι υπόλοιπες 63 ημέρες (9 εβδομάδες) ως άδεια λοχείας μετά τον τοκετό. Σε περίπτωση που ο τοκετός πραγματοποιηθεί σε χρόνο προγενέστερο από αυτό που είχε αρχικά πιθανολογηθεί, το υπόλοιπο της άδειας χορηγείται υποχρεωτικά μετά τον τοκετό ώστε να εξασφαλίζεται συνολικός χρόνος άδειας για 119 ημέρες (17 εβδομάδες). Ο χρόνος αυτής της άδειας αμείβεται σύμφωνα με τις προβλεπόμενες για το θέμα αυτό διατάξεις.

Το επίδομα μητρότητας καταβάλλεται στις άμεσα ασφαλισμένες εργαζόμενες μητέρες. Μέσω της σχετικής ιστοσελίδας του e-ΕΦΚΑ, υπάρχουν λεπτομερείς οδηγίες για τις προϋποθέσεις και τον τρόπο χορήγησης του εν λόγω επιδόματος (κάντε κλικ εδώ).

Το επίδομα μητρότητας χορηγείται εφόσον έχουν πραγματοποιηθούν 200 ημέρες ασφάλισης τα δύο προηγούμενα χρόνια πριν την πιθανή ή την πραγματική ημέρα τοκετού και β)απέχουν από την εργασία τους σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 39 του Α.Ν.1846/1951 και τις διατάξεις του άρθρου 11 του Ν.2874/2000 (Α΄286).

Το ποσό που χορηγείται από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ισούται με το τεκμαρτό ημερομίσθιο (Τ.Η) της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάσσεται η ασφαλισμένη, βάση το μέσο όρο των αποδοχών των τελευταίων 30 ημερών εργασίας κατά το αμέσως προηγούμενο της αναγγελίας της ανικανότητας ημερολογιακό έτος και δεν μπορεί να υπολείπεται του τεκμαρτού ημερομισθίου της 1ης ασφαλιστικής κλάσης (δηλαδή από 11,06€ λιγότερο έως 47,47€ το ανώτατο) σύμφωνα με τα 38 και 37 του Α.Ν. 1846/1951.

Το παραπάνω επίδομα που καταβάλλεται από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ συμπληρώνεται από τον ΟΑΕΔ μέχρι του ύψους των τακτικών αποδοχών κάθε δικαιούχου από τη στιγμή που σταματήσει η προς τούτο υποχρέωση του εργοδότη σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 4 του ν.549/1977, του π.δ/τος 776/1977 του άρθρου 1 του π.δ/τος 221/1997.

Σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ο χρόνος αυτός επιδότησης (συμπλήρωση επιδόματος μητρότητας) των παραπάνω εργαζομένων από τον ΟΑΕΔ θεωρείται ως χρόνος ασφάλισης στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ για παροχές σε είδος.

Παρατήρηση: Για τις εργαζόμενες  ξενοδοχοϋπάλληλους  και οι εργαζόμενοι στον τομέα επισιτισμού, ασφαλισμένες του «Ειδικού Λογαριασμού Ξενοδοχοϋπαλλήλων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ το ποσό των επιδομάτων μητρότητας υπολογίζεται όπως και το επίδομα  ασθένειας, προσαυξημένο κατά 10% για κάθε προστατευόμενο μέλος, χωρίς τον περιορισμό που ισχύει για το ποσό του επιδόματος ασθένειας (δεν μπορεί να είναι ανώτερο του 70% ημερησίου όρου των αποδοχών επί των οποίων υπολογίσθηκε το επίδομα) ως προς το ανώτατο όριο επιδόματος (άρθρο 37 του καταστατικού του τέως ΤΑΞΥ).Οι προϋποθέσεις επιδότησης είναι ίδιες με αυτές του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Ο e-ΕΦΚΑ χορηγεί σε συνταξιούχους του το εξωϊδρυματικό επίδομα ή το επίδομα απολύτου αναπηρίας εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις του αρ.42 του ν.1140/1981 (Α΄68) ή το επίδομα νόσου και ανικανότητας του αρ.54 του ΠΔ 169/2007 (Α΄210).

– Ιδιωτικός τομέας

Εξωιδρυματικό επίδομα (αρ.42,ν.1140/1981/Α΄68 όπως ισχύει).
Χορηγείται σε συνταξιούχους και ασφαλισμένους του ιδιωτικού τομέα υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις χρόνου ασφάλισης που πάσχουν από συγκεκριμένς παθήσεις, ενδεικτικά τετραπληγία-παραπληγία, με ποσοστό ιατρικής αναπηρίας 67% και άνω. Επιπλέον από 18.07.2018 με τον ν.4554/2018 (Α’ 130) χορηγείται πλέον και σε όσους πάσχουν από ασθένειες που επιφέρουν κατά την κρίση της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής , την ίδια με τις ρητά αναφερόμενες παθήσεις μορφή αναπηρίας.

Επίδομα απόλυτης αναπηρίας
Χορηγείται σε συνταξιούχους λόγω αναπηρίας του ιδιωτικού τομέα εφόσον βρίσκονται διαρκώς σε κατάσταση που απαιτεί συνεχή επίβλεψη, περιποίηση και συμπαράσταση ετέρου προσώπου (απόλυτος αναπηρία) ανεξάρτητα από την πάθηση τους. Επίσης χορηγείται σε συνταξιούχους γήρατος του ιδιωτικού τομέα εφόσον είναι τυφλοί ή εφόσον έχουν συνταξιοδοτηθεί λόγω γήρατος με τις ειδικές συνταξιοδοτικές διατάξεις που ισχύουν για τους ασφαλισμένους με αναπηρία με την προϋπόθεση ότι το χορηγούμενο ποσό σύνταξης έχει υπολογισθεί με βάση τον πραγματικό χρόνο ασφάλισης και όχι τον προνομιακό των 10500 ημερών ή 35 ετών ασφάλισης. Όσοι λαμβάνουν το επίδομα απολύτου αναπηρίας δεν δικαιούνται σωρευτικά και το εξωϊδρυματικό επίδομα (αρ.42, ν.1140/1981/Α΄68 όπως ισχύει).

Οι αιτήσεις χορήγησης επιδόματος εξωϊδρυματικού ή απολύτου αναπηρίας υποβάλλονται  υποχρεωτικά με ηλεκτρονικό τρόπο, κατόπιν ταυτοποίησης, στον δικτυακό τόπο του Ηλεκτρονικού Εθνικού Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (efka.gov.gr) (παρ.1,αρ.17, ν.4670/2020, Α΄43).

– Δημόσιος Τομέας

Το επίδομα νόσου και ανικανότητας του αρ. 54 του ΠΔ 169/2007 για τους πολιτικούς και στρατιωτικούς  υπαλλήλους του Δημοσίου τομέα για σωματική ή διανοητική ανικανότητα που δεν οφείλεται στην Υπηρεσία.

Τα έξοδα κηδείας είναι εφάπαξ ποσό που χορηγεί ο e-ΕΦΚΑ στον επιμεληθέντα της κηδείας για άμεσα ασφαλισμένο ή συνταξιούχο θανόντα ή έμμεσα μέλη αυτών, σύμφωνα με τις καταστατικές διατάξεις των εντασσόμενων Φορέων, μέχρι την έκδοση του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών σε Χρήμα του e-ΕΦΚΑ. Τα έξοδα κηδείας καταβάλλονται εφόσον γινόταν κράτηση για εισφορές ασθένειας στον θανόντα και πληρούνται οι προϋποθέσεις κατά περίπτωση ανά εντασσόμενο στον e-ΕΦΚΑ Φορέα.

Λεπτομερείς πληροφορίες μπορούν να αναζητηθούν στη σχετική ιστοσελίδα του e-ΕΦΚΑ (κάντε κλικ εδώ), στην οποία αναγράφονται  λεπτομερείς οδηγίες για τις απαιτούμενες διαδικασίες.

Επιπλέον, o e-ΕΦΚΑ έχει αναπτύξει ειδική ηλεκτρονική υπηρεσία (κάντε κλικ εδώ) για την ηλεκτρονική υποβολή της αίτησης αποζημίωσης για έξοδα κηδείας. Είναι αναγκαίο να έχει ήδη εκδοθεί, από την επιχείρηση που ανέλαβε την τελετή, το παραστατικό για τις δαπάνες με τα στοιχεία σας (ΑΦΜ). Επιπλέον, πρέπει η επιχείρηση να έχει καταχωρίσει ηλεκτρονικά το παραστατικό, χρησιμοποιώντας την εφαρμογή του e-ΕΦΚΑ «Παραστατικά Εξόδων Κηδείας».

Κατασκηνώσεις

Με τις διατάξεις  του άρθρου  10 του  v.1276/1982  (ΦΕΚ A’100),  όπως ισχύει, και του άρθρου  του  v. 2556/1997 (ΦΕΚ A’2070), προβλέπεται η δυνατότητα φιλοξενίας παιδιών ασφαλισμένων, συνταξιούχων και υπαλλήλων του e-ΕΦΚΑ σε ιδιωτικές παιδικές κατασκηνώσεις κατά τη θερινή περίοδο κάθε έτους, με την καταβολή ποσών βάσει ημερήσιου τροφείου, το οποίο καθορίζεται με Κοινή Υπουργική Απόφαση (Κ.Υ.Α.) των Υπουργών Οικονομικών και Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικών Υποθέσεων.

Μετάβαση στο περιεχόμενο